家人们，今天来跟大家唠唠医保的大新闻！咱国家的医疗保障体系，这些年那可是取得了超厉害的成绩，覆盖的人越来越多，保障水平也是稳步上升，给咱老百姓的健康上了一道超强的保险。但随着医保基金规模蹭蹭往上涨，从 2018 年的 1.70 万亿元一路涨到 2024 年的 2.97 万亿元，平均每年增速能达到 11%，这期间花出去的钱累计有 16.48 万亿元呢。这么一大笔钱，怎么能花得更值，怎么能让医疗服务质量更好，怎么保证基金安全，特别是管好用好医保基金支出的 “大头”—— 定点医疗机构，就成了大家都特别关心的事儿。
现实中，有些地方在定点医疗机构管理上确实出了些问题。比如说准入门槛没把好关，监管也有薄弱的地方，结果一些根本不符合资质，甚至存在 “挂靠”“空壳” 情况的机构混进了医保体系。这可太糟糕了，不仅让医保基金不安全，还影响咱老百姓看病的体验，对整个医疗行业的健康发展也不利。
为了解决这些麻烦事儿，国家医保局前段时间发布了《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，咱就叫它《通知》。这份文件可太关键了，直接瞄准定点医疗机构管理的核心部分，从准入机制、协议管理、智能监管、联合惩戒等好几个方面，给出了一套系统又有创新的政策办法，这也意味着医保定点机构管理进入了精细化、智能化、协同化的全新阶段。
那这份《通知》到底有哪些特别重要、特别创新的地方呢？这些新举措又会给定点医疗机构管理带来啥变化，产生什么样的实际效果和长远影响呢？下面我就给大家好好捋一捋这里面的核心亮点。
亮点一：把好入口关，规范定点医疗机构挑选机制
医保基金越来越多，确实给咱老百姓带来了实实在在的好处，也推动了医药行业发展。但随着医保覆盖面越来越广，大家看病需求越来越大，有些地方在定点机构数量快速增加的同时，却没把准入审核工作做好。这就导致出现了准入门槛低、遴选流程不规范、监管有空子可钻等问题，让一些服务能力不行或者有合规风险的机构进入了医保体系，留下了隐患。
《通知》直接抓住问题关键，要从源头上把好 “安全阀”，对定点医疗机构的准入机制进行全面升级：
强化科学布局与实地评估：各地医保部门在受理申请的时候，必须得去实地考察，可不能光看文件就定了。在布局定点医疗机构的时候，得好好考虑当地老百姓实际看病的需求、医保基金长期能不能承受得住、区域卫生规划是不是协调，然后制定出适合本地的资源配置方案。而且这个方案还得问问同级卫健等部门的专业意见，最后要报给省级医保部门审批，这样才能保证资源配置合理又有前瞻性。细化准入条件，提高服务门槛：在满足《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》基本要求的基础上，《通知》提出了更高标准。首先，在药品耗材追溯码的使用上，要求 “应采尽采、依码结算、依码支付”，把这个作为能不能进入医保定点的关键条件。其次，对于提供检查检验服务的机构，必须得有具备合规资质的专业医技人员，绝对不能出现 “挂证” 这种弄虚作假的事儿。最后，机构得把患者检查影像、检验报告等原始诊疗资料的电子版保存好并且上传，要是能通过全国统一医保信息平台方便地实现检查结果上传和调阅，那在纳入定点的时候还能优先考虑，这也为以后智能监管提供了数据基础。建立动态调整与政策辅导期：实行 “有进有出” 的动态管理模式。要是定点机构在运营过程中不符合标准了，或者出现严重违规行为，那就得取消它的定点资格，而且要把这个结果向社会公开，起到警示作用。特别要提的是，《通知》给新纳入的定点医疗机构设置了 6 个月的政策辅导期。在这期间，要是新定点机构违规了，尤其是情节严重的，直接就解除医保协议，这体现了对新机构合规运营的严格要求，一点都不马虎。这一系列措施就像是把监管的关口往前移了，保证进入医保体系的机构起点高、基础好。
亮点二：深化协议管理，压实主体责任，让 “软约束” 变成 “硬制度”
把好入口关只是开始，后续持续有效的协议管理才是规范机构行为、保障基金安全的关键。以前在实际操作中，协议条款不太清楚，执行力不够，责任也分不太清，这就使得协议对医疗机构的约束作用大打折扣。
《通知》针对这些问题，给协议管理加上了 “牙齿”，就是要让医疗机构切实承担起落实医保政策、规范自身行为的责任：
细化协议文本，明确权责边界：各地医保部门要制定更详细、更好操作、更有针对性的协议文本。这个文本得把医疗机构的权利和义务写得明明白白，特别是要清楚列出各种违约行为的认定标准和对应的处理办法，彻底解决因为条款模糊导致的责任不清、执行困难的问题，让协议管理有章可循。强化全流程履约监管，严惩违约行为：协议签了可不是监管就结束了，而是日常监管的起点。《通知》要求建立起 “事前承诺 — 事中监管 — 事后问责” 的全链条监管闭环。要是医疗机构在服务过程中出现不合理诊疗、虚假住院、分解收费、超标准收费等违反协议的行为，医保部门必须依法依规严肃处理，绝不手软。处理方式包括不支付违规费用、追回已经支出的基金、责令整改、暂停医保结算，情节严重的直接终止服务协议，大大增强了协议执行的威慑力。落实 “驾照式” 记分管理，针对关键人员：创新采用 “驾照式” 记分管理模式，专门针对医疗机构里那些和医保基金使用有关的关键岗位人员，像医师、药师、收费员等进行管理。要是一个自然年度内，这些人的记分累计达到规定分值，那就按规定暂停甚至终止他们的医保支付资格，也就是说他们开的处方、下的医嘱等，医保都不给结算。这一招直接抓住了 “人” 这个关键因素，把监管压力精准地给到了具体操作的人身上。强制平台采购，筑牢源头防线：为了堵住药品耗材采购环节的漏洞，《通知》明确规定，所有新纳入医保定点的医疗机构，从医保服务协议签订那天起，必须严格按照省级医药集中采购平台的采购流程来。对于已经是定点的存量机构，也会给一个合理的过渡时间，逐步实现都在平台上采购。同时，省级平台要广泛应用药品耗材追溯码，严格执行 “无码不采、无码不付” 的原则。这样就能建立起从采购订单、物流配送，到临床使用、医保结算的全程可追溯、透明化的监管链条，从源头上有效防止虚购套购、串换品种等隐蔽的骗保行为。
这一系列围绕协议管理的制度设计，让协议从以前相对 “软” 的契约文书，真正变成了有强大约束力、可执行性强的 “硬制度”，成为规范医疗行为、强化机构主体责任、保障基金安全必不可少的重要工具。
亮点三：借助智能监控，提升监管科技化、精准化水平
以前那种靠人盯着、手工检查的医保监管模式，在面对海量的医保结算数据和越来越复杂的欺诈骗保手段时，已经不太管用了。这几年，国家医保局大力推动基金监管的数字化转型，依托全国统一的医保信息平台，从 2022 年开始建立了反欺诈数据监测专区，还研发了好多大数据智能模型，像 “虚假住院识别”“医保药品倒卖追踪”“医保电子凭证套现预警”“重点药品异常使用监测分析” 等。这些模型可厉害了，能让医保部门在海量数据里精准找到风险，高效挖出问题线索。
在智能审核与监控体系建设方面，医保部门已经初步搭起了覆盖医疗服务全流程的智能监控体系。通过智能监控子系统，能实时收集、动态分析医保结算数据，系统会自动筛查出虚构就诊记录、短时间内重复开特定药品、诊疗项目搭配不合理等异常行为模式，实现了从事前风险提醒、事中实时干预拦截，到事后精准追溯核查的闭环管理。实际效果非常显著，2022 年，全国通过智能监控系统就成功拒付和追回医保基金 38.5 亿元，这充分显示了科技给医保基金监管带来的强大力量，也说明医保基金监管正从以前主要靠人力的 “人防” 模式，快速向以大数据、人工智能为核心的 “技防” 模式转变。
《通知》在这个好的基础上，又进一步强调了智能监管的重要性，要求继续升级监管手段：
深化大数据应用与试点：继续深入推进医保反欺诈智能监管应用试点工作，不断优化模型算法，扩大应用场景。特别要全面推进药品耗材追溯码在监管中的应用，利用追溯码把采购、流通、库存、使用、结算各个环节的数据串联起来，为精准监管提供有力的数据支持。构建智能知识规则库，强化异常筛查：在不断完善全国统一的医保智能监控知识库和规则库的基础上，要深度运用大数据挖掘、人工智能算法等先进技术，对医疗机构上传的结算数据进行实时扫描和深入分析。系统会自动识别、标记、预警那些疑似异常的诊疗行为、费用模式和用药规律，大大提高风险感知的敏锐度和精确度，推动监管模式从事后查处向事前预警、事中干预转变，实现真正的事前、事中、事后全流程无死角监管。
可以预见，在越来越强大的智能监控网络下，任何想侵害医保基金的违法违规行为，都会在数据层面留下痕迹，根本藏不住。《通知》推动建立的智能监管体系，会形成全天候、全链条、全覆盖的监管态势，极大提升医保基金监管的主动性、精准性和时效性，最终实现基金监管 “有迹可循、有据可依、有人负责” 的治理目标。
亮点四：构建协同共治格局，凝聚跨部门监管合力
医保基金监管涉及的面很广，专业性强，而且违法违规行为往往很隐蔽、很复杂，光靠医保部门自己干，很难应对这些挑战。国家医保局的数据就能看出协同治理的效果有多好：2024 年，全国医保系统一共挽回医保基金损失 275 亿元，其中通过协议处理追回 233.63 亿元。监管行动成果显著，查实并处理了 2008 家存在欺诈骗保问题的定点医疗机构；向司法机关移送了 1045 家涉嫌犯罪的机构；向纪检监察机关移送了 3638 家涉及违纪违法线索的机构；向卫生健康等行政部门通报了 9734 家违规机构。同时，和公安机关一起打击骗保，侦破了 3018 起医保领域相关犯罪案件，抓了 10741 名犯罪嫌疑人，涉案金额高达 24.3 亿元。
这些数字充分证明，医保基金监管已经从以前单一部门执法，成功转变为多部门协同共治，跨部门协作机制在精准打击骗保、规范医疗行为方面起到了决定性作用。
为了把这个成功经验固定下来，并且让协作更深入，《通知》明确要求构建更紧密、更高效的协同治理体系：
健全常态化协作机制：医疗保障部门必须和卫生健康、市场监督管理、公安、纪检监察等机关加强合作，建立起信息互通、资源共享、行动协同的常态化联动机制。特别是在打击那些性质恶劣、手段隐蔽的欺诈骗保案件时，各部门要发挥自己的专业优势，形成强大的 “组合拳”，对违法犯罪行为产生强大的威慑力。规范案件移送，强化行刑衔接：要明确医保基金违法违规案件向刑事司法移送的证据标准和程序规范。一旦医保部门发现案件线索可能涉嫌犯罪，必须及时、规范地把案件移交给公安机关，让他们依法立案侦查，确保行政执法和刑事司法能无缝对接，大大增强法律惩戒的严肃性和威慑力，让违法犯罪的人受到应有的惩罚。贯通问题线索，深化纪法衔接：完善向纪检监察机关移送问题线索的工作机制和规范流程。要是在监管中发现涉及党员干部、公职人员违纪违法，特别是可能存在职务犯罪、利益输送等问题线索，要严格按照规定及时移交给纪检监察机关处理。这不仅能追究相关人员的责任，还能加强医疗领域的廉政建设，从根本上铲除腐败滋生的土壤。
很明显，医保基金监管格局正在从 “单兵作战” 向 “兵团协同” 转变。这种协同共治模式，打破了以前因为部门之间不沟通、各自为政形成的 “信息孤岛” 和 “管理困境”。通过信息共享、职能互补、行动联动，大大提高了医保基金综合治理的整体性、协同性和有效性，为医保基金安全建立了更坚固的制度防线。
最后我想说，《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》的出台，可不是简单地修补一下政策，它标志着我国医疗保障治理体系和治理能力现代化进程进入了一个非常关键的新阶段。这份文件精准回应了当前医保基金监管面临的突出问题和痛点，为未来一段时间深化医保制度改革、提高基金使用效率、保障制度可持续发展，提供了清晰的行动指南。
通过前端严格把控准入质量、中端强化协议执行和主体责任、后端借助智能监控预警、横向加强多部门协同治理等多维度、全方位的政策组合，《通知》就是要建立一个运行更规范、服务更优质、监管更精准、基金更安全的医保定点医疗服务体系。最终目的就是让宝贵的医保基金每一分钱都花在该花的地方，让咱老百姓能享受到更公平、更方便、更有质量的医疗保障服务。
当然，政策再好，关键还得靠执行。各级医保部门、卫生健康机构、定点医疗机构和社会各界，都得积极参与到政策落实中来，一起推动医保事业高质量发展，为建设健康中国出一份力。大家对这个新政策有啥想法，都可以在评论区留言，咱们一起讨论讨论！
对于医疗机构基本标准，看完本文，小编觉得你已经对它有了更进一步的认识，也相信你能很好的处理它。如果你还有其他问题未解决，可以看看集么律网的其他内容。
